ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка 
в возрасте от 3 до 7 лет включительно
В  Государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения № 1» 
(орган, организация)
от   Ивановой Марии Петровны
(ф.и.о.)
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее – ежемесячная выплата) на следующих детей:
№ 
п/п	Фамилия, имя, отчество 
ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи 
о рождении (номер, дата 
и наименование органа, 
составившего запись)	
1	Иванов Иван Иванович	01 января 2017	Актовая запись №6566                               от 10 января 2017 года           Муниципальное учреждение «Бюро ЗАГС г. Кургана» Курганская область Российской Федерации            	
2				
3				

Сведения о составе семьи:
№ 
п/п	Фамилия, имя, 
отчество 
(при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата 
и место рождения	Гражданство	Место жительства 
(по паспорту 
и по месту пребывания)	Сведения 
об иных доходах 2	Реквизиты актовой записи 
о регистрации брака 
(номер, дата 
и наименование органа, составившего запись) – для супруга	
1 3	Иванова Мария Петровна	222-333444_55		паспорт серия 2511 номер 222333, выдан 12.02.2001
выдан УМВД России по Курганской области	29.12.1980
г. Курган, Курганская область, Россия	РФ	г. Курган, ул. Рихарда Зорге, дом 54, кв. 48			
2	Иванов Сергей Иванович	111-222333_44	супруг	паспорт серия 2511 номер 333444, выдан 13.03.2000 УВД  России по Курганской области	30.12.1980
г. Курган, Курганская область, Россия	РФ	г. Курган, ул. Рихарда Зорге, дом 54, кв. 48	нет	№3590 от 11 ноября 2010 года Курганский городской отдел Управления записи актов гражданского состояния Курганской области
	
3	Иванова Ирина Сергеевна	333-444555_66	дочь	свидетельство о рождении серия I-СТ № 813177, выдан 
Муниципальное учреждение «Бюро ЗАГС г. Кургана» Курганская область Российской Федерации            	08.03.2010
г. Курган, Курганская область, Россия	РФ	г. Курган, ул. Рихарда Зорге, дом 54, кв. 48	нет		
4

	Петров Илья Владимиро-вич 

	444-555666_
77

	сын

	паспорт серия 2511 номер 333441, выдан 23.03.2014 
УВД  России по Курганской области
	23.02.2003
г. Курган, Курганская область, Россия	
РФ

	
г. Курган, ул. Рихарда Зорге, дом 54, кв. 48

	
Стипендия  ИРНИТУ    (за период с 1.11.2018 г. по 31.10.2019 г.) в сумме______

алименты  
(за период с 1.11.2018 г. по 31.10.2019 г.) в сумме______

	

	
5	Иванов Иван Иванович	666-777888_99	сын	свидетельств о о рождении серия III-СТ №718565, выдан Муниципальное учреждение «Бюро ЗАГС г. Кургана» Курганская область Российской Федерации            	01.01.2017
г. Курган, Курганская область, Россия	РФ	г. Курган, ул. Рихарда Зорге, дом 54, кв. 48
	нет		

										

X	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:	

Наименование кредитной организации	 КУРГАНСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ N8599 ПАО СБЕРБАНК 	
БИК кредитной организации	043735650	
ИНН кредитной организации	7707083893	
КПП кредитной организации	773601001	
Номер счета заявителя	11111111111111111111	
Или:   НЕ ЗАПОЛНЯТЬ!!!!!!
	Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:	

Адрес получателя	Не заполнять!!!!	
Номер почтового отделения	Не заполнять!!!!	

Дата	«	20	»	мая	20	20	г.	Подпись заявителя